Formulaire – Demande de subvention pour une borne de recharge résidentielle pour véhicule électrique

IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

Nom du propriétaire de l'immeuble résidentiel(Nécessaire)

Prénom Nom

Adresse du bâtiment où la borne sera installée(Nécessaire)

Adresse postale Ville Code postal

Adresse du propriétaire (si différente de celle où la borne de recharge sera installée)

Adresse postale Ville Code postal

Téléphone(Nécessaire)

Courriel(Nécessaire)

DESCRIPTION DE LA BORNE DE RECHARGE

Nom du fabricant(Nécessaire)

Marque(Nécessaire)

Modèle(Nécessaire)

Date d'achat de la borne de recharge(Nécessaire)

RESPONSABLE DE LA RÉALISATION DES TRAVAUX D'INSTALLATION

Nom de l'entrepreneur(Nécessaire)

Numéro de licence RBQ(Nécessaire)

Date d'installation de la borne de recharge(Nécessaire)

DOCUMENTS À FOURNIR

Copie de la facture d'achat de la borne de recharge(Nécessaire)

Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, Taille max. des fichiers : 70 MB.

Copie de la facture des travaux d'installation de la borne de recharge(Nécessaire)

Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, Taille max. des fichiers : 70 MB.

DÉCLARATION ET CONSENTEMENT DU DEMANDEUR

Déclaration(Nécessaire)

J’accepte l'énoncé ci-dessous.(Nécessaire)

Je reconnais que les renseignements fournis dans la présente demande ou relativement à celle-ci seront utilisés par la Ville de Chambly aux fins de la vérification de l’admissibilité, du versement de l’aide financière, de l’évaluation et du suivi du programme. Seuls les employés responsables de ces tâches auront accès aux renseignements qui leur sont nécessaires pour l’exécution de leur travail. Lesdits renseignements ne seront utilisés que dans le cadre du présent programme.

Je comprends que si je ne respecte pas toutes les conditions et les modalités et tous les termes prévus au programme, le processus d’analyse de la demande peut être retardé ou la demande peut être jugée inadmissible.

Je déclare avoir lu et compris l’ensemble des conditions, modalités et termes du programme. Je déclare que les renseignements fournis dans cette demande ou relativement à celle-ci sont véridiques et complets. L'envoi du présent formulaire constitue une signature électronique.

______________________________________
Signature