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Accueil
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Formulaire – Situation du dĂ©fendeur
Formulaire – Situation du dĂ©fendeur
1- IDENTIFICATION DU DÉFENDEUR
Titre de civilité
*
Madame
Monsieur
Prénom et nom du défendeur
*
Prénom
Nom
Date de naissance
*
Jour
Mois
Année
Sexe
*
Femme
Homme
Adresse
*
Adresse postale
Ville
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Province
Code postal
Téléphone
*
Téléphone (autre)
Adresse courriel
*
Numéro d'assurance sociale (NAS)
*
Numéro de permis de conduire
*
Votre permis de conduire est-il sanctionné ?
*
Oui
Non
Précisez la raison de la sanction du permis
*
2- SITUATION FAMILIALE
Avez-vous un(e) conjoint(e) ?
*
Oui
Non
Votre conjoint(e) est :
*
Sans emploi
Avec emploi
Quel est le salaire de votre conjoint(e) par semaine ?
*
Vous demeurez :
*
seul(e)
en colocation
chez vos parents
Êtes-vous étudiant(e) ?
*
Oui
Non
Nom de l'école où vous étudiez
*
Avez-vous des enfants Ă charge ?
*
Oui
Non
Précisez le nombre d'enfant(s) à charge
*
1
2
3
4
5
Indiquez les âges des enfants à charge
*
3- EMPLOI OU SOURCE DE REVENUS
Avez-vous un emploi ?
*
Oui
Non
Nom de l'employeur
*
Adresse de l'employeur
Adresse postale
Ville
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Province
Code postal
Téléphone de l'employeur
*
Emploi occupé
*
Salaire net par semaine
*
Autre(s) revenu(s)
Indiquez quelles sont vos autres sources de revenu
*
Prestations d'assurance-emploi
Indemnité de remplacement du revenu (CSST)
Indemnisation de la SAAQ
Prestations du Programme d'aide sociale
Retour TPS et TVQ
Régime des rentes du Québec (60 ans)
Régime de pension du Canada (65 ans)
Allocations familiales
Pension alimentaire pour le(s) enfant(s)
Étudiant avec prêts et bourses
Non applicable
Précisez le montant de la prestation d'assurance emploi par DEUX SEMAINES
*
Précisez le montant de l'indemnité de remplacement du revenu (CSST) par DEUX SEMAINES
*
Précisez le montant de l'indemnisation de la SAAQ par MOIS
*
Précisez le montant de la prestation du Programme d'aide sociale par MOIS
*
Précisez le montant lié au retour de TPS et TVQ
*
Précisez le montant de la rente versée par le Régime des rentes du Québec (60 ans) par MOIS
*
Précisez le montant de la rente versée par le Régime de pension du Canada (65 ans) par MOIS
*
Précisez le montant versé en allocation familiale le 1er du mois
*
Précisez le montant versé en allocation familiale le 20 du mois
*
Précisez le montant versé en pension alimentaire pour le(s) enfant(s) par MOIS
*
Précisez le montant versé en prêts et bourses par MOIS
*
Précisez le montant versé en prêts et bourses par ANNÉE
*
4- SITUATION ÉCONOMIQUE (comptes à payer)
Vous ĂŞtes :
*
Locataire
Propriétaire
Non applicable
Indiquez le montant du loyer
*
Le bail est Ă quel nom ?
*
Détenez-vous une hypothèque ?
*
Oui
Non
Précisez le montant de votre hypothèque par mois
*
À combien s'élève votre facture mensuelle globale pour les services de câble, téléphonie, Internet ?
*
Quel est le montant de votre compte de carte de crédit par mois ?
*
Quels sont les autres comptes que vous devez payer ?
Précisez (ex. : prêt automobile)
Possédez-vous un véhicule ?
*
Oui
Non
Indiquez la marque, le modèle et l'année du véhicule
*
Indiquez le numéro de plaque d'immatriculation
*
Quel est le nom de votre institution financière ?
*
Dans quelle ville se situe votre institution bancaire ?
*
Indiquez votre numéro de compte de banque
*
5- AUTORISATION
J’atteste que les renseignements fournis sont exacts.
*
Oui
Date
*
JJ slash MM slash AAAA
jj/mm/aaaa
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