Formulaire – Situation du défendeur

1- IDENTIFICATION DU DÉFENDEUR

Titre de civilité*

Madame
Monsieur

Prénom et nom du défendeur*

Prénom Nom

Date de naissance*

Sexe*

Femme
Homme

Adresse*

Adresse postale Ville Province Code postal

Téléphone*

Téléphone (autre)

Adresse courriel*

Numéro d'assurance sociale (NAS)*

Numéro de permis de conduire*

Votre permis de conduire est-il sanctionné ?*

Oui
Non

Précisez la raison de la sanction du permis*

2- SITUATION FAMILIALE

Avez-vous un(e) conjoint(e) ?*

Oui
Non

Votre conjoint(e) est :*

Sans emploi
Avec emploi

Quel est le salaire de votre conjoint(e) par semaine ?*

Vous demeurez :*

seul(e)
en colocation
chez vos parents

Êtes-vous étudiant(e) ?*

Oui
Non

Nom de l'école où vous étudiez*

Avez-vous des enfants à charge ?*

Oui
Non

Précisez le nombre d'enfant(s) à charge*

Indiquez les âges des enfants à charge*

3- EMPLOI OU SOURCE DE REVENUS

Avez-vous un emploi ?*

Oui
Non

Nom de l'employeur*

Adresse de l'employeur

Adresse postale Ville Province Code postal

Téléphone de l'employeur*

Emploi occupé*

Salaire net par semaine*

Autre(s) revenu(s)

Indiquez quelles sont vos autres sources de revenu*

Précisez le montant de la prestation d'assurance emploi par DEUX SEMAINES*

Précisez le montant de l'indemnité de remplacement du revenu (CSST) par DEUX SEMAINES*

Précisez le montant de l'indemnisation de la SAAQ par MOIS*

Précisez le montant de la prestation du Programme d'aide sociale par MOIS*

Précisez le montant lié au retour de TPS et TVQ*

Précisez le montant de la rente versée par le Régime des rentes du Québec (60 ans) par MOIS*

Précisez le montant de la rente versée par le Régime de pension du Canada (65 ans) par MOIS*

Précisez le montant versé en allocation familiale le 1er du mois*

Précisez le montant versé en allocation familiale le 20 du mois*

Précisez le montant versé en pension alimentaire pour le(s) enfant(s) par MOIS*

Précisez le montant versé en prêts et bourses par MOIS*

Précisez le montant versé en prêts et bourses par ANNÉE*

4- SITUATION ÉCONOMIQUE (comptes à payer)

Vous êtes :*

Locataire
Propriétaire
Non applicable

Indiquez le montant du loyer*

Le bail est à quel nom ?*

Détenez-vous une hypothèque ?*

Oui
Non

Précisez le montant de votre hypothèque par mois*

À combien s'élève votre facture mensuelle globale pour les services de câble, téléphonie, Internet ?*

Quel est le montant de votre compte de carte de crédit par mois ?*

Quels sont les autres comptes que vous devez payer ?

Précisez (ex. : prêt automobile)

Possédez-vous un véhicule ?*

Oui
Non

Indiquez la marque, le modèle et l'année du véhicule*

Indiquez le numéro de plaque d'immatriculation*

Quel est le nom de votre institution financière ?*

Dans quelle ville se situe votre institution bancaire ?*

Indiquez votre numéro de compte de banque*

5- AUTORISATION

J’atteste que les renseignements fournis sont exacts.*

Oui

Date*

jj/mm/aaaa