Formulaire – Demande de subvention environnementale

IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
Prénom et nom*
Prénom Nom
Adresse*
Adresse postale Ville Code postal
Téléphone*
Courriel*
DESCRIPTION DE L'ACHAT
Préciser la nature de la demande de subvention.
Produit(s) touché(s) par votre demande de subvention*
- Achat de couches réutilisables
- Achat de produits d'hygiène féminine et/ou de sous-vêtements absorbants réutilisables
- Achat d'un baril récupérateur d’eau de pluie
- Achat de deux barils récupérateurs d'eau de pluie
Cocher la ou les cases pertinentes.
Nom du commerce où l'achat a été effectué*
Date de l'achat*
JJ slash MM slash AAAA
IDENTIFICATION DE L'ENFANT
Nom*
Prénom Nom
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
DOCUMENTS À FOURNIR
Preuve de résidence (permis de conduire, carte Accès ou compte de taxes)*
Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 80 MB.
Copie de la facture d'achat*
Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 80 MB.
DÉCLARATION ET CONSENTEMENT DU DEMANDEUR
Déclaration*
Je déclare que les renseignements fournis dans cette demande ou relativement à celle-ci sont véridiques et complets. L'envoi du présent formulaire constitue une signature électronique.*

IDENTIFICATION DU DEMANDEUR