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Formulaire – Demande de subvention environnementale
Formulaire – Demande de subvention environnementale
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
Prénom et nom
*
Prénom
Nom
Adresse
*
Adresse postale
Ville
Code postal
Téléphone
*
Courriel
*
DESCRIPTION DE L'ACHAT
Préciser la nature de la demande de subvention.
Produit(s) touché(s) par votre demande de subvention
*
Achat de couches réutilisables
Achat de produits d'hygiène féminine et/ou de sous-vêtements absorbants réutilisables
Achat d'un baril récupérateur d’eau de pluie
Achat de deux barils récupérateurs d'eau de pluie
Plantation d'arbres
Cocher la ou les cases pertinentes.
Nom du commerce où l'achat a été effectué
*
Date de l'achat
*
JJ slash MM slash AAAA
IDENTIFICATION DE L'ENFANT
Nom
*
Prénom
Nom
Date de naissance
*
JJ slash MM slash AAAA
ADRESSE DE L'EMPLACEMENT DE LA PLANTATION
Adresse
*
Adresse postale
Ville
Code postal
ACQUISITION DE L'IMMEUBLE
Avez-vous procédé à l'acquisition de l'immeuble mentionné ci-dessus il y a moins d'un an ?
*
Oui
Non
Date de publication de votre acte notarié au Bureau de la publicité des droits (bureau d'enregistrement)
*
MM slash JJ slash AAAA
Numéro d'inscription de votre acte notarié au Bureau de la publicité des droits (bureau d'enregistrement)
*
SUBVENTION À LA PLANTATION
ATTENTION : certaines essences d'arbres ont des critères d'admissibilité et distances de plantation spécifiques.
Liste à compléter
*
Essence
Nombre
Diamètre du tronc (en cm)
PRODUIT(S) VISÉ(S) PAR LA DEMANDE
Description du produit
*
Un vélo
Un ou des accessoires
Précisez
*
BĂ©quille
Casque protecteur
Cadenas
Lumière
Pompe
Porte-bagage
Porte-bouteille
Sacoche
Siège pour bébé
Trousse portative de réparation pour crevaison
DOCUMENTS À FOURNIR
Preuve de résidence (permis de conduire, carte Accès ou compte de taxes)
*
Types de fichiers acceptés : jpeg, jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 70 MB.
Copie de la facture d'achat
*
Types de fichiers acceptés : jpeg, jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 70 MB.
Photographie(s) du vélo ou des accessoires
*
DĂ©poser les fichiers ici ou
SĂ©lectionnez des fichiers
Types de fichiers acceptés : jpeg, jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 70 MB, Max. des fichiers : 10.
Photographie(s) de la plantation
*
DĂ©poser les fichiers ici ou
SĂ©lectionnez des fichiers
Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 70 MB.
DÉCLARATION ET CONSENTEMENT DU DEMANDEUR
DĂ©claration
*
Je déclare que les renseignements fournis dans cette demande ou relativement à celle-ci sont véridiques et complets. L'envoi du présent formulaire constitue une signature électronique.
*
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