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Formulaire – Demande de remboursement (activitĂ©s) Service loisirs ...
Formulaire – Demande de remboursement (activitĂ©s) Service loisirs et culture
Formulaire - Demande de remboursement Service loisirs et culture
DEMANDEUR (PAYEUR)
Titre de civilité
*
Madame
Monsieur
Nom du demandeur (payeur)
*
Prénom
Nom
Adresse
*
Adresse postale
Ville
ZIP / Code postal
Courriel du demandeur (payeur)
*
Numéro de carte Accès du demandeur (payeur)
*
PARTICIPANT
Nom du participant
*
Prénom
Nom
Numéro de carte Accès du participant
*
1- ACTIVITÉ(S) À REMBOURSER
Votre demande de remboursement est-elle liée à une raison médicale ?
*
Oui
Non
Nombre total d'activités à rembourser
*
UNE activité à rembourser
DEUX activités à rembourser
TROIS activités à rembourser
QUATRE activités à rembourser
CINQ activités à rembourser
SIX activités à rembourser
SEPT activités à rembourser
HUIT activités à rembourser
Les personnes qui souhaitent faire une demande de remboursement pour plus de huit activités sont invitées à s'adresser directement au Service loisirs et culture au 450 658-1778. PRÉCISION - Camps de jour : une semaine de camp et une semaine de service de garde sont considérées comme étant deux activités distinctes.
Annulation par le participant pour raison médicale
-Demande de remboursement recevable en tout temps. -Sur recommandation du directeur de service, avec présentation d’un billet médical, le remboursement sera effectué au prorata de l’utilisation sans frais d’administration. Pour calculer le prorata, la date prise en considération sera celle de la demande de remboursement par le client.
Annulation par le participant pour toute raison
-Aucune demande de remboursement ne sera recevable au-delà de la date précisée pour chacune des activités. Pour tout désistement, des frais d’administration de 15 $ seront retenus. Pour les camps de jour et les camps spécialisés : Frais d’annulation de 15 $ par semaine par enfant, jusqu’à un maximum de 60 $ par enfant. Pour annuler uniquement le service de garde, frais d’annulation 15 $ par demande. Si le participant ne se présente pas à l’heure et à l’endroit prévu de l’activité, la Ville de Chambly ne sera pas tenue responsable et n’offrira aucun remboursement. Aucun remboursement ne sera effectué pour un montant de dix 10 $ ou moins.
ACTIVITÉ 1
Titre de l'activité (1) à rembourser
*
Date prévue de l'activité (1)
*
JJ slash MM slash AAAA
Prix de l'activité (1) à rembourser
*
ACTIVITÉ 2
Titre de l'activité (2) à rembourser
*
Date prévue de l'activité (2)
*
JJ slash MM slash AAAA
Prix de l'activité (2) à rembourser
*
ACTIVITÉ 3
Titre de l'activité (3) à rembourser
*
Date prévue de l'activité (3)
*
JJ slash MM slash AAAA
Prix de l'activité (3) à rembourser
*
ACTIVITÉ 4
Titre de l'activité (4) à rembourser
*
Date prévue de l'activité (4)
*
JJ slash MM slash AAAA
Prix de l'activité (4) à rembourser
*
ACTIVITÉ 5
Titre de l'activité (5) à rembourser
*
Date prévue de l'activité (5)
*
JJ slash MM slash AAAA
Prix de l'activité (5) à rembourser
*
ACTIVITÉ 6
Titre de l'activité (6) à rembourser
*
Date prévue de l'activité (6)
*
JJ slash MM slash AAAA
Prix de l'activité (6) à rembourser
*
ACTIVITÉ 7
Titre de l'activité (7) à rembourser
*
Date prévue de l'activité (7)
*
JJ slash MM slash AAAA
Prix de l'activité (7) à rembourser
*
ACTIVITÉ 8
Titre de l'activité (8) à rembourser
*
Date prévue de l'activité (8)
*
JJ slash MM slash AAAA
Prix de l'activité (8) à rembourser
*
MONTANT TOTAL DE LA DEMANDE DE REMBOURSEMENT
Montant total des activités à rembourser
*
Il est à noter que ce montant ne tient pas compte des frais administratifs qui pourraient être déduits.
2- ATTESTATION
Une PREUVE MÉDICALE ORIGINALE est requise pour le remboursement. Il est essentiel de joindre le document numérisé en fichier (.PDF, .JPG, .PNG). IMPORTANT : Le document original devra tout de même être déposé auprès du secrétariat du Service loisirs et culture.
Taille max. des fichiers : 10 MB.
Renseignements fournis véridiques
*
J'atteste que les renseignements fournis sont complets et véridiques.
Je reconnais que la présente demande de remboursement sera soumise aux vérifications par la Ville de Chambly et peut être refusée si les conditions ne sont pas remplies.
POLITIQUE DE REMBOURSEMENT
Annulation par le participant pour toute raison
-Aucune demande de remboursement ne sera recevable au-delà de la date précisée pour chacune des activités. Pour tout désistement, des frais d’administration de 15 $ seront retenus. Pour les camps de jour et camps spécialisés : Frais d’annulation de 15 $ par semaine par enfant jusqu’à un maximum de 60 $, par enfant. Pour annuler uniquement le service de garde, frais d’annulation 15 $ par demande. Si le participant ne se présente pas à l’heure et à l’endroit prévu de l’activité, la Ville de Chambly ne sera pas tenue responsable et n’offrira aucun remboursement. Aucun remboursement ne sera effectué pour un montant de dix 10 $ ou moins.
Annulation par le participant pour raison médicale
-Demande de remboursement recevable en tout temps. Sur recommandation du directeur de service, avec présentation d’un billet médical, le remboursement sera effectué au prorata de l’utilisation sans frais d’administration. Pour calculer le prorata, la date prise en considération sera celle de la demande de remboursement par le client.
Annulation par la Ville de Chambly
-La Ville se réserve le droit d'annuler ou de modifier toute activité lorsque le nombre de participants n'atteint pas un minimum requis ou pour toute autre raison hors de son contrôle. Un remboursement complet sans frais sera émis seulement si la Ville de Chambly annule ou modifie les conditions de celle-ci avant le début de l’activité. Après le début de l’activité, le remboursement sera au prorata des activités non suivies.
DEMANDEUR (PAYEUR)
Titre de civilité
*
Madame
Monsieur
Nom du demandeur (payeur)
*
Prénom
Nom
Adresse
*
Adresse postale
Ville
ZIP / Code postal
Courriel du demandeur (payeur)
*
Numéro de carte Accès du demandeur (payeur)
*
PARTICIPANT
Nom du participant
*
Prénom
Nom
Numéro de carte Accès du participant
*
1- ACTIVITÉ(S) À REMBOURSER
Votre demande de remboursement est-elle liée à une raison médicale ?
*
Oui
Non
Nombre total d'activités à rembourser
*
UNE activité à rembourser
DEUX activités à rembourser
TROIS activités à rembourser
QUATRE activités à rembourser
CINQ activités à rembourser
SIX activités à rembourser
SEPT activités à rembourser
HUIT activités à rembourser
Les personnes qui souhaitent faire une demande de remboursement pour plus de huit activités sont invitées à s'adresser directement au Service loisirs et culture au 450 658-1778. PRÉCISION - Camps de jour : une semaine de camp et une semaine de service de garde sont considérées comme étant deux activités distinctes.
Annulation par le participant pour raison médicale
-Demande de remboursement recevable en tout temps. -Sur recommandation du directeur de service, avec présentation d’un billet médical, le remboursement sera effectué au prorata de l’utilisation sans frais d’administration. Pour calculer le prorata, la date prise en considération sera celle de la demande de remboursement par le client.
Annulation par le participant pour toute raison
-Aucune demande de remboursement ne sera recevable au-delà de la date précisée pour chacune des activités. Pour tout désistement, des frais d’administration de 15 $ seront retenus. Pour les camps de jour et les camps spécialisés : Frais d’annulation de 15 $ par semaine par enfant, jusqu’à un maximum de 60 $ par enfant. Pour annuler uniquement le service de garde, frais d’annulation 15 $ par demande. Si le participant ne se présente pas à l’heure et à l’endroit prévu de l’activité, la Ville de Chambly ne sera pas tenue responsable et n’offrira aucun remboursement. Aucun remboursement ne sera effectué pour un montant de dix 10 $ ou moins.
ACTIVITÉ 1
Titre de l'activité (1) à rembourser
*
Date prévue de l'activité (1)
*
JJ slash MM slash AAAA
Prix de l'activité (1) à rembourser
*
ACTIVITÉ 2
Titre de l'activité (2) à rembourser
*
Date prévue de l'activité (2)
*
JJ slash MM slash AAAA
Prix de l'activité (2) à rembourser
*
ACTIVITÉ 3
Titre de l'activité (3) à rembourser
*
Date prévue de l'activité (3)
*
JJ slash MM slash AAAA
Prix de l'activité (3) à rembourser
*
ACTIVITÉ 4
Titre de l'activité (4) à rembourser
*
Date prévue de l'activité (4)
*
JJ slash MM slash AAAA
Prix de l'activité (4) à rembourser
*
ACTIVITÉ 5
Titre de l'activité (5) à rembourser
*
Date prévue de l'activité (5)
*
JJ slash MM slash AAAA
Prix de l'activité (5) à rembourser
*
ACTIVITÉ 6
Titre de l'activité (6) à rembourser
*
Date prévue de l'activité (6)
*
JJ slash MM slash AAAA
Prix de l'activité (6) à rembourser
*
ACTIVITÉ 7
Titre de l'activité (7) à rembourser
*
Date prévue de l'activité (7)
*
JJ slash MM slash AAAA
Prix de l'activité (7) à rembourser
*
ACTIVITÉ 8
Titre de l'activité (8) à rembourser
*
Date prévue de l'activité (8)
*
JJ slash MM slash AAAA
Prix de l'activité (8) à rembourser
*
MONTANT TOTAL DE LA DEMANDE DE REMBOURSEMENT
Montant total des activités à rembourser
*
Il est à noter que ce montant ne tient pas compte des frais administratifs qui pourraient être déduits.
2- ATTESTATION
Une PREUVE MÉDICALE ORIGINALE est requise pour le remboursement. Il est essentiel de joindre le document numérisé en fichier (.PDF, .JPG, .PNG). IMPORTANT : Le document original devra tout de même être déposé auprès du secrétariat du Service loisirs et culture.
Taille max. des fichiers : 10 MB.
Renseignements fournis véridiques
*
J'atteste que les renseignements fournis sont complets et véridiques.
Je reconnais que la présente demande de remboursement sera soumise aux vérifications par la Ville de Chambly et peut être refusée si les conditions ne sont pas remplies.
POLITIQUE DE REMBOURSEMENT
Annulation par le participant pour toute raison
-Aucune demande de remboursement ne sera recevable au-delà de la date précisée pour chacune des activités. Pour tout désistement, des frais d’administration de 15 $ seront retenus. Pour les camps de jour et camps spécialisés : Frais d’annulation de 15 $ par semaine par enfant jusqu’à un maximum de 60 $, par enfant. Pour annuler uniquement le service de garde, frais d’annulation 15 $ par demande. Si le participant ne se présente pas à l’heure et à l’endroit prévu de l’activité, la Ville de Chambly ne sera pas tenue responsable et n’offrira aucun remboursement. Aucun remboursement ne sera effectué pour un montant de dix 10 $ ou moins.
Annulation par le participant pour raison médicale
-Demande de remboursement recevable en tout temps. Sur recommandation du directeur de service, avec présentation d’un billet médical, le remboursement sera effectué au prorata de l’utilisation sans frais d’administration. Pour calculer le prorata, la date prise en considération sera celle de la demande de remboursement par le client.
Annulation par la Ville de Chambly
-La Ville se réserve le droit d'annuler ou de modifier toute activité lorsque le nombre de participants n'atteint pas un minimum requis ou pour toute autre raison hors de son contrôle. Un remboursement complet sans frais sera émis seulement si la Ville de Chambly annule ou modifie les conditions de celle-ci avant le début de l’activité. Après le début de l’activité, le remboursement sera au prorata des activités non suivies.
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