Formulaire – Carte interactive des entreprises et organismes ouverts (COVID-19)- Demande d’ajout

Formulaire - Carte interactive des entreprises et organismes ouverts (COVID-19) : Demande d'ajout

Formulaire permettant de faire une demande afin qu'une entreprise/organisation soit ajoutée sur la carte interactive détaillant les services essentiels, pendant la crise liée au COVID-19.

Demandeur
Nom et coordonnées de la personne qui soumet la demande d'ajout.
Titre de civilité du demandeur*
- Madame
- Monsieur
Prénom et nom du demandeur*
Prénom Nom
Adresse du demandeur*
Adresse postale Ville Code postal
Téléphone du demandeur*
Courriel du demandeur*
Rôle du demandeur par rapport à l'entreprise/organisation qu'il souhaite inscrire ?*
Informations sur l'entreprise à afficher
Nom de l'entreprise/organisation à ajouter à la carte*
Nom de la bannière
Type de commerce*
Vous avez sélectionné "Autre", veuillez préciser le type d'entreprise/organisation.*
Adresse de l'entreprise/organisation*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal
Courriel de l'entreprise/organisation*
Téléphone de l'entreprise/organisation*
Site Internet de l'entreprise/organisation
Commentaires ou précisions
Maximum 250 caractères

Formulaire - Carte interactive des entreprises et organismes ouverts (COVID-19) : Demande d'ajout

Demandeur

Informations sur l'entreprise à afficher